Lettisk kvinna som dog på golvet på ett sjukhus i England fick inte den vård hon behövde
Nottinghamshire coroner Elizabeth Didcock avslutade undersökningen på torsdagen och sade att Inga Rublitsa hade ett tillstånd som ”förmodligen hade funnits i ett antal år” och hade inträffat ”naturligt”.
Den 39-åriga kvinnan drabbades av en ”massiv blödning” i hjärnan på grund av en aneurysm medan hon väntade i mer än åtta timmar på att få träffa en läkare på Queen’s Medical Centre (QMC) i Nottingham den 20 januari, vilket orsakade en ”betydande, irreversibel” hjärnskada.
Rublite, som var från Lettland, dog två dagar senare efter att hjärnstamsprov visat ”ingen förbättring av hjärnans funktion”. Den två dagar långa utredningen visade att personalen på akutmottagningen trodde att Rublite hade lämnat sjukhusets reception efter att ha fått tre samtal i väntrummet kl. 4.30, 5.26 och 6.50. .
Tvåbarnsmamman hittades 10 minuter senare ”avsvimmad på golvet” med en rock över ansiktet och ”såg ut att sova”, men hade drabbats av ett krampanfall. Bevis som presenterades för utredningen visade att personalstyrkan var ”uttömd” under skiftet och att en högre chef omdirigerades till en annan del av sjukhuset.
Rättsläkaren sade i sin slutplädering att sjuksköterskan borde ha talat med en högre beslutsfattare som kunde ha ”eskalerat” situationen utifrån patientens symtom. Hon sade: ”Jag tror att om hon hade träffat en högre uppsatt person hade hon genomgått en datortomografi som hade kunnat upptäcka blödningen.”
Rättsläkaren drog slutsatsen att ”allt hade gjorts för att stabilisera henne” när Rublitės tillstånd upptäcktes. Enligt utredningen var mottagningsrummet också ”betydligt” överbelagt, med ett maximalt antal på 38 personer, vilket var mer än dubbelt så många som det högsta tillåtna antalet.
Didcock sade att utredningen av patienten var ”grundlig och genomtänkt” och att ”många av de frågor som identifierats i detta fall” låg utanför deras kontroll. Dr Manjeet Shehmar, medicinsk chef för Nottingham University Hospitals Trust (NUHT), sa att de ”djupt beklagar” att de inte uppfyllde de standarder som de ”strävar efter att implementera”.
Han sade: ”Vi erbjuder våra uppriktiga kondoleanser till Ingas familj för deras förlust. Även om hjärnblödningens karaktär gör det osannolikt att resultatet skulle ha blivit annorlunda, accepterar vi att möjligheter missades i Ingas vård och vi beklagar djupt att vi inte levde upp till de standarder vi strävar efter”.
Publicering och/eller annan användning av Anglija.lt news eller någon del av den är förbjuden utan skriftligt medgivande från Anglija.lt Ltd.
